Главная
Новости
Строительство
Ремонт
Дизайн и интерьер




27.01.2021


27.01.2021


27.01.2021


27.01.2021


27.01.2021





Яндекс.Метрика





Паническая атака

11.07.2021

Паническая атака — необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Некоторые[уточнить] русскоязычные врачи используют устаревшие, отсутствующие в МКБ термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), в свою очередь, как самостоятельное заболевание имеет мировое признание и введено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. По МКБ-10, характерной чертой панического расстройства являются «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы». В то же время наличие панических атак не обязательно означает, что у больного паническое расстройство. Панические атаки могут быть симптомами феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, эндокринологических заболеваний, сердечных заболеваний, митохондриальных заболеваний и т. д. или же возникать в результате приёма каких-либо препаратов (например, «Эреспал»). В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) паническая атака появилась в качестве отдельного симптома (код MB23.H) и входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением».

Для выявления выраженности панических атак используется шкала тяжести панического расстройства. Эта шкала используется также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки.

Статистические данные

35,9—46% в популяции испытали как минимум одну паническую атаку в течение жизни. 10% в популяции испытывают эпизодические атаки без каких-либо последствий. Паническое расстройство встречается приблизительно у 1–5 % взрослого населения. Факторами риска являются женский пол, низкий социально-экономический статус и тревожность, имевшая место в детском возрасте.

ПА у женщин встречаются в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Это может быть связано как с влиянием гормональных факторов, так и с более низким средним социоэкономическим статусом женщин. С другой стороны, у мужчин ПА может вызвать возникновение алкогольной зависимости как способа снижения тревожности, по этой причине первичное заболевание может остаться незамеченным при консультировании.

ПА наиболее часто начинается в возрасте 25-64 года, с преобладанием в группе 25-44 года. Если ПА возникает в более старшем возрасте, симптоматика криза обычно менее выражена (2-4 симптома), однако эмоциональная реакция пациента может быть интенсивной. Иногда выясняется, что ПА, возникшая в пожилом возрасте, является рецидивом или обострением ПА, имевших место в более молодом возрасте.

История

Слово «паника» происходит от др.-греч. πανικός, по имени древнегреческого бога Пана. Согласно мифологии, Пан имел пугающий облик (у него были рога и козлиные ноги), он обитал в лесу и имел обыкновение неожиданно появляться перед путниками, вызывая у них сильный страх.

Древнегреческий философ Платон в диалоге «Тимей» высказал предположение, что характерное для панической атаки затруднение дыхания связано с воображаемым феноменом, называемым «блуждание матки» (см.Матка женщины) в теле женщины: «у женщин та их часть, что именуется маткой, или утробой, есть не что иное, как поселившийся внутри них зверь, исполненный детородного вожделения; когда зверь этот в поре, а ему долго нет случая зачать, он приходит в бешенство, рыщет по всему телу, стесняет дыхательные пути и не дает женщине вздохнуть».

Древнегреческий врач Гиппократ связывал тревожные симптомы с теорией о темпераменте, который зависит от соотношения 4 элементов в организме (крови, лимфы, чёрной и жёлтой жёлчи). Гиппократ объяснял симптомы тревоги состоянием меланхолии (разлитие «черной жёлчи»).

Это представление о связи тревожности с меланхолией (то есть депрессивным состоянием) сохранилось в медицине до XVII века. Например, английский ученый Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» описал симптомы панической атаки в состоянии меланхолии и выделил основные источники страхов:

  • страх смерти
  • страх потери любимого человека;
  • параноидальная тревожность;
  • ипохондрия;
  • агорафобия;
  • клаустрофобия;
  • акрофобия;
  • боязнь событий, которые произойдут в будущем;
  • страх публичных выступлений.

До начала XIX века панические симптомы считались заболеванием соответствующих органов: например, нарушения сердечного ритма считались заболеванием сердца. По этой причине лечением тревожных симптомов занимались врачи общего профиля, а не психиатры. В середине XIX века была установлена связь панических симптомов с психологическими факторами. Их изучение и лечение стало одним из направлений психиатрии. В этот период паническое расстройство считалось одним из проявлений неврастении. Зигмунд Фрейд первым высказал предположение, что паническое расстройство не всегда связано с неврастенией, он предложил отдельный термин «Angstneurose» для обозначения тревожных расстройств. В начале XX века стало распространенным мнение о том, что паническиие атаки связаны, в числе прочего, с наследственными факторами.

В 50-х годах XX века появились препараты для лечения панических атак (ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины). Позднее была доказана эффективность антидепрессантов группы СИОЗС для лечения этого расстройства.

В 1980 г. появился диагноз «паническое расстойство», этот диагноз был в первый раз упомянут в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» DSM-III как отдельный психиатрический диагноз. В DSM-III-R (1987) агорафобия уже не была отдельным диагнозом, она стала считаться следствием панического расстройства. Последнее было разделено на 2 типа:

  • паническое расстройство с агорафобией;
  • паническое расстройство без агорафобии.

К тому же, был сделан акцент на важности не только панических симптомов во время атаки, но и фобического страха по поводу возможного возникновения новых атак. DSM-IV (1992) сохранил прежнее определение панической атаки, но было указано, что панические симптомы могут иметь место при расстройствах, не отвечающих клиническим критериями панического расстройства. Также было добавлено разделение трёх типов панических атак:

  • спонтанная атака;
  • ситуационная атака (в связи с агорафобией);
  • атака, вызванная специфической фобией.

В DSM-5 (2013) паническое расстройство и агорафобия были отнесены в разные категории.

Клиническая картина

ПА характеризуется эпизодическими, неожиданными приступами страха, которые не ограничиваются какой-либо определённой ситуацией. Для них характерно быстрое нарастание сильного страха (страх обычно достигает пика менее чем за 10 минут). ПА могут возникать как на фоне уже существующей тревожности, так и в спокойном состоянии. Часто пациент испытывает страх по поводу возможного возникновения ПА. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5) указывает, что для установления диагноза ПА должно наблюдаться как минимум 4 из следующих симптомов:

  • нарушения сердечного ритма и увеличение частоты сердечных сокращений
  • Усиленное потоотделение
  • Дрожь в теле
  • Ощущение нехватки воздуха или затрудненное дыхание
  • Чувство сдавленности в горле
  • Боль или дискомфорт в грудной клетке
  • Тошнота или неприятные ощущения в животе
  • Ощущение головокружения, неустойчивости, лёгкости в голове или предобморочное состояние
  • Ощущение жара или холода в теле
  • Парестезии (онемение или покалывание) в конечностях
  • Ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отстраненности от самого себя)
  • Страх потерять контроль над собой или сойти с ума
  • Страх смерти.
  • Если в момент приступа наблюдается менее 4 из этих симптомов, употребляется термин "ограниченный симптоматический припадок".

    Наиболее выраженным проявлением ПА являются нарушения дыхания: отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса). Пациенты часто говорят, что у них «перехватило горло», «стало душно», «перестал поступать воздух». Часто в состоянии ПА пациент открывает окно, поскольку ощущает нехватку свежего воздуха. ПА может начаться с ощущения удушья, что в свою очередь может вызвать страх смерти.

    Нарушения в сердечно-сосудистой системе проявляются усиленным сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев сердечного ритма, «замиранием» сердца, дискомфортом и болями в грудной клетке. Увеличивается частота сердечных сокращений. Боли в области сердца при ПА могут продолжаться часами и иррадиировать в левую руку, могут объективно наблюдаться нарушения ЭКГ


    Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота,рвота, отрыжка, неприятные и болевые ощущения в эпигастрии. В конце приступа может появиться полиурия.

    При ПА также могут иметь место звон или шум в ушах, неприятные ощущения в области шеи, головная боль, неконтролируемый крик или плач. Эти симптомы не входят в число вышеуказанных 4 симптомов, необходимых для установления диагноза ПА. ПА может сопровождаться подъемом артериального давления, иногда довольно значительным, а также колебаниями артериального давления.

    Объективно у пациента наблюдается изменение цвета лица.

    Приступы длятся обычно 20—30 минут, реже — около часа. Частота приступов варьируется от нескольких в день до одного раза в месяц, однако чаще всего имеет место 2-4 приступа за неделю.

    Ночные панические атаки

    При этом типе ПА пациент просыпается в состоянии паники, у него наблюдается состояние тревожности и нервного возбуждения, а также типичные симптомы ПА (сердцебиение, нарушение дыхания, и т.д.). Это не связанно с нарушениями на уровне фазы быстрого сна, что отличаает ночные ПА от приступа ночного ужаса или страха, вызванного кошмаром. ПА возникает в фазе медленного сна (обычно в позднем периоде 2-й стадии или раннем периоде 3-й стадии, тогда как кошмары возникают в фазе быстрого сна.

    У 44-71% пациентов, страдающих паническим расстройством, как минимум один раз имела место ночная ПА. У 30-45% пациентов с паническим расстройством ночные ПА происходят регулярно. Если у пациента бывают ночные ПА, то, как правило, они имеют место и в дневное время. В более редких случаях преобладают ночные ПА. В большинстве случаев ночная ПА имеет место через 1-3 часа после засыпания. Изредка может произойти несколько ПА за ночь. ПА длится несколько минут. После этого пациенту трудно уснуть. Ночные ПА могут привести к тому, что пациент боится уснуть и откладывает время отхода ко сну; в результате может возникнуть хроническая бессонница.

    Избегание некоторых ситуаций

    Для клинической картины ПА характерно избегание ситуаций, которые, с точки зрения пациента, могут вызвать приступ, например:

    • употребление продуктов, содержащие кофеин или алкоголь;
    • физические усилия;
    • сексуальный акт;
    • пребывание в помещении с высокой температурой или влажностью, в тесном помещении, в темноте или с закрытыми окнами и дверями;
    • проявление гнева, участие в конфликтах или дискуссиях;
    • просмотр фильмов, вызывающих сильные эмоции;
    • одежда с высоким воротником или шарф на шее;
    • объект на лице, могущий затруднить дыхание;
    • ситуации, вызывающие головокружение.

    Биологические аспекты

    При ПА наблюдается нарушение реакции на стресс со стороны гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси (См. Гипоталамо-гипофизарная система). В норме эта система позволяет организму справляться с хроническим стрессом. При продолжительном воздействии стрессора, благодаря механизму отрицательной обратной связи, снижается выработка гормона стресса кортизола и уменьшается активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, и как следствие, уменьшается интенсивность реакции на стрессор. При ПА уровень кортизола и активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси остаются повышенными, и в результате реакция на стрессор остается интенсивной. Однако эта проблема наблюдается далеко не у всех пациентов с ПА. Иногда уровень кортизола может быть нормальным или лишь слегка повышенным. Кроме того, на данный момент не выяснено, является ли данная проблема причиной возникновения ПА. Она может быть также и следствием, поскольку страх возникновения ПА является сильным и постоянным стрессором для пациента, что может привести к нарушениям в работе гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.

    Механизм возникновения ПА

    Часто первая ПА имеет место в особых ситуациях, например:

    • при управлении транспортным средством — в этом случае страх усиливается осознанием того, что паника за рулем может привести к ДТП;
    • в метро или в самолёте — при этом индивид не имеет возможности выйти на свежий воздух, он чувствует себя «пойманным в ловушку»;
    • в публичном месте — в результате возникает страх по поводу того, как симптомы ПА будут восприняты окружающими;
    • в путешествии, вдали от дома, где трудно получить помощь и поддержку со стороны близких людей.

    Всё это значительно усиливает симптомы паники. Кроме того, у индивида возникает страх, что в дальнейшем возможно возникновение ПА в схожих ситуациях. В результате тревожные предчувствия становятся настлько интенсивными, что ПА действительно начинают возникать в таких ситуациях. Опыт первой панической атаки обычно является настолько сильным стрессором, что даже через много лет пациенты сохраняют очень яркое, детальное и пугающее воспоминание об этом событии и о пережитых в этот момент мучительных ощущениях

    Обычно в момент первой ПА нет никаких внешних причин для возникновения страха. Не понимая, что вызвало неприятные ощущения, индивид думает, что они связаны с каким-то заболеванием, например, с болезнью сердца, органов дыхания, или с психическим расстройством. Опасаясь за своӫ здоровье, он становится крайне внимательным к своим физическим ощущениям и своему эмоциональному состоянию, он замечает малейшие отклонения от того, что он считает нормой, и это усиливает его страх.

    Психологические и биологические факторы риска

    Тревожные и депрессивные расстройства

    К возникновению ПА предрасполагают следующие тревожные расстройства:

    • тревожное расстройство личности;
    • фобия;
    • социофобия;
    • ипохондрия;
    • танатофобия

    Помимо наличия тревожности, фактором риска является повышенная чувствительность пациента к симптомам тревожности и физическому дискомфорту, вызванному этими симптомами. Лица, страдающие ПА, часто воспринимают тревожность, как вредную для здоровья или даже опасную эмоцию. Это усиливает панический страх при возникновении тревожности. Пациенты также проявляют чрезмерное внимание к физическим ощущениям, связанным с тревожностью. Часто это связано с тем, что в детстве ребёнок видел, что старшие члены семьи воспринимают нормальную тревожность, как нечто нежелательное и вредное. Иногда родители также были склонны к гиперопеке, что помешало ребёнку научиться справляться со страхом .

    Если имеет место ипохондрия (страх болезни), то наблюдаются следующие отличия от типичного ипохондрического расстройства:

    • этот страх не является постоянным, он возникает лишь в момент ПА;
    • страх касается лишь конкретного заболевания, в то время как при ипохондрическом расстройстве пациент может боятся большого количества болезней;
    • больной ипохондрией посещает врачей, чтобы увериться, что у него нет заболевания. Но если ипохондрия связана с ПА, пациент предпочитает избегать ситуации, которые могут вызвать пугающие симптомы.

    Предрасполагающими факторами являются также депрессия и недостаточная уверенность в себе.

    У некоторых пациентов ПА может произойти при отсутствии каких-либо предрасполагающих психологических факторов.

    Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

    Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, особенно бронхиальная астма, хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь лёгких являются фактором риска для ПА, поскольку нарушения сердечного ритма, страх умереть от сердечного приступа, пугающее ощущение сжатия в груди, чувство нехватки воздуха и страх задохнуться являются одними из основных симптомов ПА.

    Повышенное артериальное давление связанно с повышеным риском возникновения ПА и в целом с более высоким уровнем тревожности.

    У пациентов часто наблюдается хроническая дыхательная гипервентилляция, связанная с более быстрым и менее ритмичным дыханием, со вздохами или задержками дыхания, а также с вдыханием большего объема воздуха. Отмечается снижение концентрации CO2 в венозной крови. Проблемы этого типа не наблюдаются у пациентов с другими тревожными расстройствами, такими, как социофобия или генерализованное тревожное расстройство, и поэтому они могут использоваться как биологические маркеры панического расстройства.

    У пациентов с паническим расстройством также наблюдается уменьшение вариабельности сердечного ритма.

    Курение увеличивает риск возникновения ПА. Также у курильщиков ПА отличаются большей тяжестью. Предполагается, что это связано с негативным влиянием курения на органы дыхания. Также фактором риска является недостаточная физическая активность, поскольку это ухудшает работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

    Негативное самовнушение

    Такие диссоциативные симптомы ПА, как дереализация, деперсонализация и отстранённость могут быть формой транса; это состояние является подсознательным защитным механизмом для подавления воспоминаний о пережитой травме или для снижения страха. Одновременно с этим пациент концентрирует внимание на своих ощущениях, переставая обращать внимание на окружающую реальность; эта чрезмерная концентрация внимания усиливает состояние транса. В этом состоянии пациент не может перестать думать о том, что он может утратить контроль над собой, потерять сознание, пережить сердечный приступ и т.д. Он также визуализирует возможные панические симптомы и связанные с ними опасности. Поскольку состояние является трансовым, эти мысли и образы воздействуют как негативные самовнушения, вызывая соответствующие симптомы и усиливая уже возникшие симптомы.

    Роль вестибулярного аппарата

    У многих пациентов в момент ПА имеет место головокружение и ощущение нестабильности тела. Исследования показывают, что у них имеет место нарушение работы вестибулярного аппарата (см. Вестибулярный синдром) во время ПА, а иногда и в спокойном состоянии. По данным исследований, приблизительно одна треть лиц, страдающих паническими атаками, имеют проблемы этого типа. В частности, у них наблюдаются трудности в тестах с удерживанием равновесия в положении стоя с закрытыми глазами (42% против 5% в группе контроля).

    В некоторых случаях нарушение работы вестибулярного аппарата может быть вызвано состоянием тревожности и связанным с ней чрезмерно глубоким дыханием, приводящим к гипервентиляции (см.гипервентиляционный синдром).

    Иногда нарушения в работе вестибулярного аппарата являются первичными. В таких случаях головокружение и нарушение равновесия тела могут вызывать чувство страха, иногда доходящего до степени ПА. По этой причине пациентов, страдающих ПА с головокружением и ощущением потери равновесия направляют на обследование к отоларингологу (поскольку основным органом вестибулярного аппарата является внутреннее ухо). Для пациентов этого типа могут быть полезны упражнения для улучшения чувства равновесия.

    Также, по данным исследований, у некоторых пациентов в ПА имеется повышенная чувствительность к зрительным стимулам. В таком случае в вестибулярной системе возникает конфликт между проприоцептивными сигналами из органа равновесия, находящегося во внутреннем ухе, и визуальными сигналами из оптического поля. Такой конфликт может возникнуть, если индивид, например, стоит на неустойчивой поверхности, находится на высоте, на открытом пространстве или в толпе. Сбой в работе вестибулярного аппарата может привести к чувству дезориентации, потере равновесия и головокружению, и как следствие, к ПА. Сверхчувствительность к зрительным стимулам может иметь место, если вестибулярный аппарат слаб, и индивид вынужден больше полагаться на визуальные сигналы. С другой стороны, тревожность и склонность к ПА может усиливать чувствительность нервной системы к зрительным стимулам, поскольку в состоянии страха индивид подсознательно ищет источники опасности во внешнем мире.

    ПА и светобоязнь

    Многие лица, страдающие ПА, плохо переносят яркий свет. Они носят солнцезащитные очки или избегают выходить из дома в солнечную погоду. По результатам опросника светочувствительности Photosensitivity Assessment Questionnaire (PAQ), у них значительно повышен уровень фотофобии (избегание яркого света) и значительно понижен уровень фотофилии (любовь к яркому свету). Предполагается, что это связано с возбудимостью автономной нервной системы под действием яркого света. Если эта возбудимость слишком высока, то может возникнуть ПА. Но может иметь место и обратный процесс, когда психологические факторы увеличивают количество света, попадающего в глаз, поскольку в состоянии страха в мозгу нарушается механизм контроля сужения зрачков для аккомодации к свету, что может привести к чрезмерному воздействию света на глаза и чувству дискомфорта. Это связано с тем, что мышца, сужающая зрачок (сфинктер зрачка) управляется парасимпатическим отделом нервной системы, активность которого подавляется в состояниии тревоги. Одновременно с этим в состоянии страха актвизируется симпатический отдел нервной системы, управляющий мышцей, расширяющей зрачок (дилататор зрачка), и расслабляющий сфинктер зрачка. Если причиной проблемы являются психологические факторы, то терапия ПА приводит к исчезновению фотофобии.

    ПА и расстройства сна

    Наблюдается корреляция между апноэ во сне и риском возникновения ПА. Причинно-следственная связь может быть двусторонней:

    • с одной стороны, апноэ во сне приводят к периодически возникающей гипоксемии (снижение содержания кислорода в крови) и, возможно, к гиперкапния (избыток CO2 в крови). Это может вызвать окислительный стресс, уменьшающий количество серого вещества в таких структурах мозга, как гиппокамп, лобная доля и передняя поясная кора. При ПА отмечаются сходные изменения в головном мозге.
    • с другой стороны, ощущение удушья и гиперкапния, возникающие при обструктивном апноэ, могут вызвать чувство страха, что приводит к частым пробуждениям и фрагментации сна..

    Гормональное влияние

    У женщин ПА бывают более частыми и интенсивными во время предменструальной и поздней лютеиновой фазы менструального цикла. Предполагается, что это связано с более низким уровнем нейростероида аллопрегнанолона, способствующего снижению тревожности. Аллопрегнанолон является метаболитом прогестерона, женского полового гормона, концентрация которого снижена в указанные периоды менструального цикла.

    Влияние различных веществ

    Многие вещества могут вызвать ПА или усилить общую тревожность и, как следствие, увеличить предрасположенность к возникновению ПА:

    • Кофеин может быть триггером для разных типов тревожности, в том числе ПА. Не все пациенты с ПА имеют повышенную чувствительность к кофеину; она связана с генетическим полиморфизмом в аденозиновых рецепторах.
    • Адреналин (добавление адреналина как вазоконстриктора в препараты для местной анестезии в стоматологии и спинальной анестезии может вызвать ПА).
    • Антиконгестанты, применяемые для лечения насморка (псевдоэфедрин, эфедрин, фенилэфрин, нафазолин, оксиметазолин).
    • Препараты, вещества, имеющие психоактивный эффект (например, сальбутамол, левотироксин натрия, анорексигенные средства) и передозировка тироксина, применяемого для лечения заболеваний щитовидной железы.
    • Наркотические вещества (кокаин, амфетамин, тетрагидроканнабинол, содержащийся в марихуане, псилоцибин, содержащийся в некоторых грибах, MDMA, содержащийся в наркотике экстази, и многие другие синтетические наркотики). ПА может иметь место как во время приёма наркотика, так и в течение 48 часов после приёма. ПА может внезапно возникнуть у лиц, в течение долгого времени применявших данный наркотик и до этого момента не имевших проблем этого типа. Если ПА возникла в результате приёма наркотического вещества, это повышает риск ПА в случае повторного приема этого наркотика, поскольку в мозгу возникает ассоциативная связь между приёмом наркотика и паническими симптомами.
    • Абстинентный синдром при прекращении приема психоактивных веществ (например, алкоголь, бензодиазепины, барбитураты).
    • Вещества и продукты питания, вызывающие холецисто-кардиальный синдром (гастрокардиальный синдром, синдром Боткина, синдром Ремхельда), который проявляется нарушением работы сердца, головокружением, затруднённым дыханием и болью в грудине. У тревожных людей это может привести к панике и страху смерти.
    • Дефицит витамина B12 (иногда возникающий, например, у веганов) может усилить предрасположенность к ПА.

    Возможное влияние воспалительных процессов

    При ПА отмечается увеличение среднего объёма тромбоцитов (MPV - mean platelet volume) и ширины распределения эритроцитов (RDW — Red cell Distribution Width) (См. Клинический анализ крови). По этой причине предполагается, что причиной ПА может быть воспалительный процесс в организме.

    Генетическая предрасположенность

    В настоящее время генетические аспекты ПА изучены в меньшей степени, чем генетика таких расстройств, как шизофрения, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и аутизм. Это связано, в частности, с тем, что ПА могут появляться при значительном количестве заболеваний самой разной природы. К тому же не существует консенсуса о том, где проходит граница между панической атакой и обычным страхом. На данный момент установлено, что у индивида риск появления панических атак в 5-10 раз выше, чем в среднем по популяции, если это расстройство имеет место у его сиблинга. У однояйцевых близнецов корреляция риска возникновения панических атак доходит до 100 %, а у разнояйцевых близнецов — до 50 %. У лиц женского пола наследование выражено сильнее (до 96 %), чем у лиц мужского пола (21 %).

    Дифференциальный диагноз

    При диференциальной диагностике ПА необходимо исключить наличие органических заболеваний, таких, как эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома), сердечно-сосудистые заболевания (такие, как аритмия сердца), болезни, нарушающие дыхание, неврологические заболевания (например, височная эпилепсия, транзиторная ишемическая атака). Следует также исключить другие тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и истерические расстройства.

    Бронхиальная астма. При эпизодах нехватки воздуха в момент ПА не наблюдается характерных для бронхиальной астмы свистящих хрипов и экспираторного характера одышки (при бронхиальной астме затруднен не вдох, а выдох) и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.

    Стенокардия. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Эта боль не купируется нитроглицерином. Уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы.

    Гипертоническая болезнь. У больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные ПА. Однако сами пациенты различают по своим ощущениям гипертонические кризы и ПА. Также при гипертоническом кризе артериальная гипертензия появляется до начала ПА, причём это имеет место при каждом приступе. Также приступ обычно более длителен, чем ПА, и сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Имеет место гипертоническая ангиопатия сетчатки и гипертрофия левого желудочка сердца.

    Пролапс митрального клапана (ПМК). При подозрении на ПМК (добавочный среднесистолический тон или позднесистолический шум при аускультации сердца) проводят ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с ПМК).

    Эндокринные нарушения. У больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие ПА, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови ТЗ, Т4 и ТТГ). Для исключения подозрения на феохромоцитому необходимо исследование катехоламинов в моче и компьютерная томография надпочечников.

    Гипоталамические расстройства. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до первого приступа. В анамнезе могут быть расстройства менструального цикла, первичное бесплодие, галакторея, поликистоз яичников центрального генеза. Иногда имеют место значительные колебания массы тела: падение массы в течение 0,5—1 года после начала ПА и увеличение на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться приступы булимии. В анализе крови уровень пролактина может быть повышен. В структуре приступов при гипоталамических расстройствах больше представлена неврологическая симптоматика. Тревога и страхи в таких случаях выражены меньше.

    Эпилепсия. В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы панических симптомов. Приступ эпилепсии отличается стереотипностью проявлений, внезапностью, кратковременностью (1-2 минуты), наличием ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка и в межприступный период. У больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие ПА.

    Соматоформные расстройства могут проявляться кризами сердечно-сосудистой системы, напоминающими ПА. Однако при соматоформных расстройствах также наблюдаются нарушение речи и голоса, нарушение походки, нарушение зрения и слуха, судороги и такие ощущения, как, например, «ком в горле», «слабость в руке, ноге».

    Обсессивно-компульсивное расстройство. При ПА могут иметь место обсессивно-компульсивные симптомы (навязчивые мысли и действия), однако они значительно менее выражены, чем при обсессивно-компульсивном расстройстве и не не достигают степени клинически выраженного синдрома. При обсессивно-компульсивном расстройстве могут иметь место приступы паники, но они обычно возникают исключительно при попытке пациента активно преодолеть навязчивые мысли или подавить исполнение навязчивых действий.

    Посттравматическое стрессовое расстройство. При этом расстройстве пациент иногда испытывает панический страх под воздействием стимулов, напоминающих об обстооятельствах пережитой травмы. Однако в этом случае не наблюдается приступов паники при отсутствии подобных стимулов. Различие также проявляется в том, что при панических атаках индивид избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При посттравматическом стрессовом расстройстве чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму. Например, при панических атаках индивид может бояться ездить в метро, потому что в случае панической атаки он не сможет быстро выйти из вагона. При ПТСР индивид может бояться, например, встретить агрессора в вагоне метро..

    При истерическом припадке наблюдается демонстративное поведение пациента . Также отмечаются такие черты характера, как эгоцентричность, повышенные требования к окружающим, претенциозность и склонность к драматизации обыденных ситуаций. Пациентам с истерическими припадками часто удается получить различные компенсации как материального, так и эмоционального характера ("роль больного"), в то время как пациенты с ПА часто не требуют никакой компенсации в случае неспособности работать из-за заболевания, что приводит к ухудшению их социоэкономического статуса.

    Лечение

    Паническое расстройство можно эффективно лечить с помощью различных вмешательств, включая психологические методы лечения и медикаментозное лечение, при этом самые убедительные доказательства указывают на то, что когнитивно-поведенческая терапия обладает наиболее полным и продолжительным действием в сочетании с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По другим данным (мета-анализ, опубликованный в 1989 году, авторы — R. A. Gould, M. W. Otto и др.), когнитивно-поведенческая терапия обладает более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакологией в сочетании с психотерапией).

    Последующее исследование, проведённое Барбарой Милрод и её коллегами, позволяет предположить, что психоаналитическая терапия может быть эффективной в ослаблении приступов паники, однако к этим результатам относятся с осторожностью. Хотя результаты, полученные при лечении, которое включает когнитивно-поведенческую терапию и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, подтверждаются многими исследованиями и мета-анализом, результаты исследования психоанализа, полученные Барбарой Милрод, не подтверждаются. Научная достоверность психоаналитического подхода для лечения панического расстройства ещё не доказана. В частности, механизмы, с помощью которых психоанализ уменьшает панику, неясны, в то время как когнитивно-поведенческая терапия имеет четкую концептуальную основу, которая может быть применена к панике.

    Когнитивно-поведенческая психотерапия

    Когнитивная терапия направленна на выявление и коррекцию негативных убеждений пациента по поводу опасности симптомов ПА, поскольку именно этот страх усиливает и поддерживает тревожность в момент ПА. В процессе психотерапии необходимо выяснить у пациента, какие симптомы ПА вызывают у него страх. Затем разъясняется биологический механизм возникновения этих симптомов, указывается, что они не представляют опасности для здоровья и не могут привести к каким-либо негативным последствиям:

    • Часто пациент боится, что быстрое и интенсивное сердцебиение может привести к инфаркту. На самом деле сердечная мышца имеет большой запас прочности и её усиленная работа не может привести к повреждениям сердца.
    • Пациент также может думать, что подобные симптомы означают, будто инфаркт уже произошёл. Следует разъяснить, что при инфаркте клиническая картина бывает совсем другой. Например, при инфаркте малейшее движение пациента усиливает боль. При ПА, напротив, неприятные ощущения в сердце проходят как только пациент смог уйти из пугающей ситуации.
    • Часто при ПА возникает страх удушья. На самом деле пациент, наоборот, дышит слишком интенсивно, что приводит к феномену гипервентилляции и связанному с ней напряжению диафрагмы и мыщц грудной клетки. Именно это напряжение мышц вызывает ощущение затруднённого дыхания.
    • Страх сойти с ума в момент ПА связан с тем, что дыхательная гипервентилляция приводит к состоянию дезориентации и ощущению нереальности происходящего. Следует разъяснить пациенту, что панические атаки никогда не приводят к развитию психического заболевания и что симптомы исчезнут как только восстановится нормальный процесс дыхания.
    • Иногда пациент боится упасть или ему кажется, что он не может ходить, поскольку он ощущает слабость в ногах. Эта слабость связана с тем, что при ПА сосуды в мышцах ног расширяются и наполняются кровью, поскольку организм готовится к бегству из пугающей ситуации. Наполненные кровью мышцы становятся тяжелыми, и пациенту кажется, что ноги отказываются служить ему. Следует разъяснить, что при ПА нет риска падения или потери способности передвигаться.
    • Также следует разъяснить, что при ПА нет опасности потерять контроль над своим поведением (например, начать кричать от страха или спастись бегством). Хотя большинство пациентов опасаются этого, на самом деле ничего подобного никогда не случается.
    • Страх потерять сознание вызван головокружением, связанным с гипервентилляцией. Следует разъяснить, что при ПА риск обморока ниже, чем в обычном состоянии: обмороки возникают при резком понижении артериального давления и уменьшении интенсивности кровообращения, в то время как при ПА давление повышается, а кровообращение усиливается из-за более активной работы сердца. Следует иметь в виду, что если при приступе имеет место потеря сознания, то приступ не является панической атакой и может быть вызван проблемой медицинского характера. В таком случае необходимо посоветовать пациенту проинформировать об этом своего лечащего врача.

    Затем пациенту объясняют, что в момент ПА тревожность вызывается подъемом в крови уровня гормона стресса адреналина. Если пациент не поддерживает страх своими опасениями по поводу симптомов, то избыточный адреналин метаболизируется организмом в течении 3-5 минут и приступ заканчивается. Поэтому рекомендуется не предпринимать никаких усилий для устранения симптомов; спокойное пассивное ожидание позволяет пациенту убедиться, что симптомы быстро проходят и не причиняют никакого вреда. Благодаря использованию этого метода пациент убеждается, что панические атаки не представляют никакой опасности, его тревожность снижается, и атаки постепенно исчезают.

    Для лечения ПА может применяться метод систематической десенсибилизации: пациенту предлагают намеренно использовать приёмы, вызывающие панику. Это позволяет пациенту убедиться, что он вполне способен переносить симптомы ПА. Упражнения усложняются по мере прогресса терапии. Сначала они выполняются в наиболее комфортных для пациента условиях, а в конце терапии — в ситуациях, где присутствуют внешние стрессовые факторы. На первых этапах пациент выполняет упражнения в присутствии терапевта (или близкого человека, если метод применяется самостоятельно). По мере приобретения уверенности в своих силах, пациент начинает выполнять упражнения, не пользуясь чьей-либо поддержкой. Данная техника предполагает, что пациент не использует какие-либо приемы для борьбы с ПА, поскольку целью техники является привыкание к симптомам и осознание того, что они не опасны и быстро проходят даже если пациент не пытается их устранить. Методы провоцирования ПА выбираются в зависимости от того, что обычно вызывает ПА у пациента и какие симптомы более всего беспокоят его, например:

    • физическое усилие (например, бег на месте, подъем по лестнице);
    • быстрое глубокое дыхание (гипервентилляция);
    • задержка дыхания;
    • дыхание через соломинку;
    • вращение головой, встряхивание или быстрое поднятие головы;
    • кружение на месте;
    • быстрое сглатывание;
    • долгая фиксация взгляда на точке на расстоянии 15-20 см от глаз;
    • сильное напряжение мышц;
    • воображение возможных опасностей.

    Пациент сначала использует приёмы, вызывающие умеренные симптомы, затем он переходит к приёмам, вызывающим все более интенсивные симптомы. Рекомендуется выполнять упражнения каждый день, каждый раз используя 2 приёма, каждый по 3 раза. При выполнении упражнений пациент должен напоминать себе, что симптомы не представляют опасности. Каждый приём применятся до тех пор, пока он не перестанет вызывать панику. После этого его, для закрепления навыка, выполняют еще в течении недели, при этом добавляя более трудные упражнения. Когда тревожность по поводу ПА снизится, пациент может начать учиться переносить страх в реальных ситуациях, где у него может возникнуть ПА. Данный метод нельзя применять без разрешения врача при беременности, а также если пациент страдает эпилепсией, бронхиальной астмой (кроме легких форм) и другими заболеваниями органов дыхания, нарушениями сердечного ритма и другими заболеваниями сердца, эпилепсией.

    Техники, применяемые в момент возникновения ПА

    Во многих случаях приступ паники вызывается или усиливается тревожными мыслями, особенно страхами по поводу неприятных и пугающих панических симптомов, которые могут возникнуть. Умение справиться с этими мыслями часто помогает избежать ПА или уменьшить ее длительность и тяжесть. Однако подобные приёмы эффективны для предотвращения приступов паники, но если приступ уже начался, их трудно использовать и их эффект может быть незначительным, поскольку в момент паники миндалевидное тело блокирует влияние коры мозга (области сознательного мышления) на психику. Это мешает рассуждать разумно и не позволяет управлять мыслительным процессом.

    • Для совладания с тревожными мыслями можно использовать метод, называемый «когнитивное расцепление» или «отдаление» (см. Техники и методики когнитивной психотерапии): рекомендуется осознать, что пугающие мысли (например, «Я не перенесу еще один приступ паники») могут быть ошибочными. Проблема заключается в том, что ответственное за ПА миндалевидное тело мозга реагирует на мысли так, как если бы они были истинными, и если мысль касается опасности, то возникает страх, даже если на самом деле опасности нет. При применении техники расцепления пациент наблюдает за своими мыслями («у меня снова появилась мысль об этом»), при этом дистанцируясь от них и напоминая себе, что это всего лишь мысли, не отражающие реальность, и что эти мысли не приносят пользы; напротив, они усиливают страх. Часто ПА усиливается боязнью пережить сердечный приступ, сойти с ума и т.д. В таком случае рекомендуется напоминать себе: «Это просто паника. Это неприятное переживание, но оно не опасно для меня».
    • Важно не пытаться контролировать проявления тревоги, поскольку это лишь усиливает их, а борьба с ними увеличивает внутренний дискомфорт. По этой причине полезно использовать метод «осознанного самонаблюдения» за своими мыслями и ощущениями, констатируя их возникновение и воспринимая тревогу, как нормальный процесс. При этом надо не пытаться бороться с тревогой, а находиться в состоянии бесстрастного наблюдения, полного принятия и открытости к происходящему. Такой подход снижает тревожность, связанную с неприятными мыслями и ощущениями.
    • Рекомендуется отвлечься от источника тревоги, поскольку мысли о возможной ПА увеличивают риск ее возникновения. Также часто в момент ПА индивид опасается по поводу того, что думают окружающие, что создает дополнительный стресс и усиливает панику . Однако при попытке перестать думать о чём-либо тревожная мысль даже может стать навязчивой. По этой причине лучше попытаться не уничтожить, а заменить её на успокаивающую мысль. Для этого можно применять метод, называемый «остановка мысли» (мысленно сказать себе "Стоп", а затем начать думать о чем-то увлекательном и приятном). Можно также отвлечься на игровую активность или использовать чувство юмора, поскольку это способствует расслаблению. Использование этой техники не только помогает уменьшить интенсивность тревоги, но и создают в мозгу новый паттерн: постепенно навык переключения мыслей становится автоматическим.
    • Можно заранее подготовить позитивное утверждение, нейтрализующее тревожную мысль (например: позитивная мысль «я сумею справиться с этим» для нейтрализации мысли «я не смогу это вынести»). Рекомендуется повторять эту мысль при каждой возможности, чтобы создать в мозгу паттерн, активирующий позитивную мысль в момент возникновения тревоги.

    Помимо приёмов, направленных на тревожные мысли, можно использовать методы успокоения нервной системы:

    • В момент возникновения страха в мозгу увеличивается активность правого полушария (более вовлечённого в негативные эмоции и эмоциональное реагирование на пугающие стимулы) по сравнению с левым (более сосредоточенным на том, чем интересуется человек). Поэтому тревожность можно снизить, усиливая активность правого полушария (например, физическая активность, размышления на отвлечённые темы) или замещая тревожную активность правого полушария более позитивной активностью (например, визуализация приятных сцен, прослушивание музыки).
    • В момент возникновения паники полезны физические упражнения, которые метаболизируют гормон стресса адреналин и снижает напряжение в мышцах, а также любая другая деятельность. Это позволяет уменьшить активность центрального ядра миндалевидного тела и увеличить латерального ядра, что позволяет выйти из связанной со страхом реакции оцепенения и вызыанным ею чувством беспомощности.
    • В момент возникновения ПА важно не пытаться спастись бегством из пугающей ситуации, поскольку бегство может закрепить в мозгу реакцию избегания подобных ситуаций. Напротив, если заставить себя остаться на месте и попробовать справиться с паникой, то это усилит уверенность в том, что ПА не представляют опасности, и поможет научиться преодолевать их.
    • Если в момент ПА возникает гипервентиляция, рекомендуется замедлить дыхание или дышать в бумажный пакет, который задерживает сохраняет углекислый газ, выходящий при выдохе, благодаря чему увеличивается концентрация углекислого газа во вдыхаемом воздухе. Этот метод очень эффективен для избавления от симптомов ПА, особенно от головокружения.
    • Диафрагмальное дыхание повышает активность парасимпатической нервной системы и вызывает реакцию расслабления в организме.
    • Дэвид Д. Бернс рекомендует тем, кто страдает от беспокойства, дыхательные упражнения. Одно из таких упражнений — «5—2—5». Используя желудок (или диафрагму), а не грудную клетку, вдохните (почувствуйте, как поднимается живот, а не расширяется грудь) в течение пяти секунд. Когда максимальная точка при вдохе достигнута, задержите дыхание на две секунды. Затем медленно выдохните в течение пяти секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение пяти циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Суть в том, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабить сердечный ритм. Регулярное диафрагмальное дыхание может быть достигнуто путём расширения выдоха посредством ведения отсчёта или жужжания.

    Фармакотерапия

    Бензодиазепины эффективны для снижения симптомов тревоги, но их применение ограничивается риском немедицинской или неадекватной формой рекуррентного потребления и сильными побочными эффектами, в том числе опасными для жизни. Бензодиазепины более медленного действия, такие как клоназепам, представляют меньший риск злоупотребления и меньший риск усиления симптомов после прекращения действия препарата. Антидепрессанты группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются медикаментами первого выбора для терапии ПА, равно как и для прочих форм тревожных расстройств. Трициклические антидепрессанты могут быть также эффективны, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но побочные эффекты у некоторых пациентов ограничивают их применение. При использовании антидепрессантов улучшение не является немедленным, оно может наступить не ранее, чем через 4 недели после начала приёма. Во избежание риска рецидива, приём этих антидепрессантов должен продолжаться в течение 12 месяцев после возникновения улучшения (для некоторых пациентов требуется еще более долгое лечение). При отмене антидепрессантов снижение дозы должно быть постепенным. При одновременном применении антидепрессантов и бензодиазепинов симптомы ПА могут быстро исчезнуть, однако в долгосрочной перспективе улучшения не наступает, поскольку бензодиазепины приводят к развитию толерантности. Их рекомендуется употреблять кратковременно, лишь во время приступов.

    Во многих случаях нет необходимости в назначении лекарств; психотерапия является достаточно эффективным методом лечения ПА. Например, когнитивно-поведенчиская терапия излечивает ПА приблизительно у 70% пациентов. Лекарства назначаются в следующих случаях:

    • интенсивный страх или присутствие других психологических проблем не позволяют пациенту сосредоточиться на терапевтическом процессе;
    • терапия была проведена, но не дала удовлетворительного результата;
    • у пациента нет возможности или желания воспользоваться психотерапией.

    Применение лекарств параллельно с проведением когнитивно-поведенческой терапии может снизить эффективность терапии:

    • приём лекарств не позволяет пациенту испытать страх, поэтому становятся невозможным использование терапевтических методов совладания со страхом (например, систематической десенсибилизации);
    • медикаметнозное лечение снижает мотивацию пациента использовать упражнения для решения проблемы;
    • если пациент, принимающий лекарства, научился справляться со страхом благодаря упражнениям, это научение может оказаться неэффективным в новом контексте, после отмены лекарства («эффект научения, зависящего от состояния» — state-dependent learning, см. Запоминание, зависящее от состояния)
    • пациент может думать, что снижение страха достигается применением лекарства, а не его собственными усилями. Это мешает приобретению уверенности в своей способности справиться с проблемой.

    Если в начале психотерапии пациент уже принимает лекарства, то допускается (с разрешения врача) немного снизить дозу лекарства для того, чтобы у пациента могли возникнуть умеренные симптомы паники.

    Альтернативная медицина

    На данный момент не существует доказательств эффективности фитотерапии и биологически активных добавок для лечения ПА. Тем не менее, в альтернативной медицине применяются следующие препараты:

    Музыкотерапия, ароматерапия, акупунктура и массаж могут быть полезны для снижения общей тревожности, однако не была доказана их эффективность для специфической терапии ПА.

    Профилактика ПА

    В число общепринятых рекомендаций входит идентификация и исключение возможных триггеров (кофеин и прочие психостимуляторы, никотин, определённые продукты питания, стресс), увеличение длительности и качества сна и физическая активность.

    При приёме пищи следует избегать переполнения желудка и употребления продуктов питания, вызывающих вздутие живота, поскольку это препятствует свободному движению диафрагмы, что затрудняет дыхание, особенно глубокое дыхание. Может даже возникнуть холецисто-кардиальный синдром, который проявляется нарушением работы сердца, головокружением, затруднённым дыханием и болью в грудине, что может привести к панике и страху смерти.

    Тревожность может понизиться благодаря упражнениям длительностью 20 минут 3 раза в неделю, если они обеспечивают увеличение сердечного ритма в зоне 60%-90% от максимального значения. Занятия йогой также могут быть эффективными.. Физическая активность средней или высокой интенсивности увеличивает концентрацию нейротрофического фактора мозга (BDNF), предсердного натрийуретического пептида и серотонина. К тому же спортивные упражнения развивают мышцы диафрагмы, что улучшает дыхательную функцию и препятствует возникновению холецисто-кардиального синдрома. Уже 20 минут физической активности приводят к значительному снижению уровня тревоги. После физической нагрузки мышечное напряжение уменьшается по крайней мере на полтора часа, а ослабление тревоги длится от четырех до шести часов. При этом быстрее всего снижается тревога у тех, у кого она первоначально была выше. Кроме того, физические упражнения позволяют пациенту привыкнуть к ускоренному сердцебиению и одышке, что позволяет спокойнее относиться к этим ощущениям в момент возникновения ПА (таким образом, физические упражнения могут быть формой терапевтического метода экспозиции). Однако пациенты, страдающие ПА, часто избегают физической активности, поскольку она может усилить пугающие их симптомы, такие как сердцебиение и отдышка. По этой причине важной задачей терапии при ПА является увеличение мотивации к физической активности и уменьшение связанных с ней опасений пациента .

    Полезно улучшить качество сна, поскольку недостаточный сон чрезмерно активирует симпатическую нервную систему, приводит к состоянию возбуждения и усиливает склонность к тревожности, а также усиливается активизация миндалевидного тела в ответ на негативные образы.

    Для уменьшения риска возникновения ПА полезно применять методы для снижения активности симпатической нервной системы и миндалевидного тела и повышения активности парасимпатической нервной системы. Для этого можно ежедневно практиковать методы медитации (особенно техники медитации с концентрацией внимания на дыхании) и релаксации, (например, прогрессивная мышечная релаксация). Наблюдая за тем, какие группы мышц напрягаются в моменты возникновения тревоги, уделяют особое внимание их расслаблению. Для пациентов, способных к образному мышлению, могут быть полезны техники расслабления с помощью визуализации (вообразить себя в приятной и безопасной обстановке). Визуализация снижает активность миндалевидного тела и симпатической нервной системы и позволяет достичь расслабления быстрее, чем при применении других техник релаксации. При этом важно научиться использовать эти методы не только в комфортных условиях (например, в полной тишине или в положении лежа), но и в менее комфортных повседневных ситуациях, иначе они могут оказаться неэффективными в момент возникновения ПА.